整改情况：违规资金已全部扣回。下一步，我县将加强医保结算网络审核，加大日常审核力度，对有限制支付的药品和诊疗项目进行批量审核、将适用智能审核规则的项目制定审核规则，提高不合规费用筛出率。同时，加强对各定点医疗机构的稽核力度，通过大数据筛选可疑数据，针对容易出现超限制、超医保支付范围的药品及诊疗项目进行专项检查，及时发现违规问题并依法处理。

三、关于医疗保险基金运行管理问题

针对20xx年至20xx年期间，庆元县公立定点医疗机构存在部分药品耗材二次议价差额未上缴当地财政专户的问题。

整改情况：药品采购二次议价差额已全部上缴财政专户。

下一步，我县将全力落实检查机制，每年开展一次关于公立医疗机构药品二次议价差价款上缴情况的`全面检查，确保按时足额上缴。

四、关于劳务派遣公司留存用人单位阶段性减免医疗费的问题

针对庆元县共有5家劳务派遣公司留存用人单位阶段性减免医疗保险费，其中涉及机关事业用人单位、国有企业性质用人单位、民营企业的问题。

整改情况：已联系并通知相关劳务派遣公司进行核实，做好医疗保险费用返还工作。

我县将以此次整改为新的起点，突出针对性，把问题梳理到位；加强内控队伍建设、日常内控工作并常态化监督检查。通过问题整改，切实做到举一反三，聚焦问题查原因，对带有全局性、普遍性、反复性的问题，深入研究制定发现问题、解决问题的制度措施，坚决防止新问题成为老问题，老问题衍生新问题。

科室医保整改报告篇2

根据xxx市卫生局关于开展全市卫生行业“诚信单位”文件精神，我院在xx年开展的创“诚信服务医院”活动的基础上，进一步推出了“以诚信诊疗，诚信用药，诚信收费，诚信服务，廉洁行医”为主要内容的诚信活动。制定了相应的工作责任制，开展创建和落实，定期开展医疗质量、病历书写、护理质量等的检查与考核，现将开展活动情况简要汇报如下：

一、精心组织，周密安排，细化措施，狠抓落实。领导重视，广泛发动

xx年我院专门成立了创诚信服务医院活动领导小组，由党委书记、院长负总责，其他领导和有关职能科室负责人具体抓，使创诚信服务的各项具体工作落到实处，活动初始，我们首先统一院级领导班子思想，摆正创诚信服务活动“务虚”与抓业务建设“务实”的辩证关系，在此基础上，通过院周会及举办“弘扬高尚医德”的党课，统一中层干部和党员的认识，召开职工大会，宣传贯彻活动内容。市卫生系统在我院召开公民道德建设现场会，给我院职工很大的鼓舞，使全院职工形成共识，积极投入。

二、创“诚信医院”活动自查整改主要内容

1、诚信诊疗：

尊重病人知情和隐私权，实事求是，能用普通检查明确诊断的`，不用特殊检查，杜绝不必要的重复检查;坚持合理检查，因病施治、提高医疗质量。

2、诚信用药：

因病诊药，不开大方，能用国产药品的不用进口药;坚决杜绝假劣药品和过期失效药品。

3、诚信收费：

常用药品、治疗项目收费价格实行公示，设置电子触摸屏供患者查询;向门诊和住院病人提供详细费用清单;严格执行国家核定的价格标准，不得擅自提高收费标准;严禁擅自设立收费项目，杜绝乱收费。

4、诚信服务：

关爱、尊重病人，热情服务，倡导以人为本的人情化服务，对病人一视同仁;推行首诊负责，不推诿病人。

5、廉洁行医：

严格执行《医疗机构工作人员收受“红包”、“回扣”责任追究暂行规定》，医务人员不得以任何借口索要、收受患者或家属的“红包”、“礼品”;严格执行医疗设备、卫生材料、药品招标采购规定，禁止私拿、贪占“回扣”;杜绝任何形式的开单费、促销费、宣传费等，不得接受医药代表的请吃、接待、旅游等。

三、建立和完善创“诚信医院“制度、措施，强化、落实。

开展创“诚信医院“活动以来，我院主要建立和完善了以下制度、措施：

1、设立院长接待日制度。每周一上午为院长接待日，由院级领导在门诊部接待群众，听取社会群众对医院的反映，帮助患者解决实际困难。

2、增设挂号收费窗口。随着就诊人数的增多，我院在门诊、急诊等处增加了多处收费点，努力减少患者就诊排队现象。

3、调整充实门诊、急诊、专病专科门诊力量，完善导医台服务，健全急救绿色通道。

4、在门诊开通大型电子滚动屏，24小时不间断公布医疗收费标准;门诊实行收费公示制;病区实行“费用一日一清单”、“出院病人总费用清单制”，努力做到明白收费，诚信收费。

5、针对医院是一所综合楼给住院病人带来不便的实际，医院设立了陪护接送队，开展护送病人、接送检查样本、报告单及代购物品等服务，方便患者就诊治疗。

6、改善基础设施，为病人提供良好的就医环境。近年来，医院针对空间少，绿化面积不足，没有停车场地的现状，相方设法征用、拆除了医院周围的部分民房和院内的旧房，改建为绿化用地和停车场，美化了医院环境，方便了群众就医。同时对部分科室和病房安装了空调，改善了就医环境。

7、建立和完善行风监督约束机制。

一是制定《医院工作人员违反医德责任追究暂行规定》，做到有章可循，违章必究;

二是完善院内外监督机制，各住院病区设意见箱、意见薄，监察室负责患者投诉接待工作，定期收集、整理反馈意见，及时答复;每季对住院病人和门诊病人进行问卷调查并作出评估;向社会各界聘请医德医风监督员，每半年召开一次监督员座谈会，听取意见;

三是狠抓医疗质量和医疗安全教育，通过查评病历和处方、集中技术操作培训、学习医疗法规等形式，提高医务人员的质量意识和安全意识，减少医疗纠纷的发生;四是实行医疗服务主要信息公示制，对门、急诊人次、床位使用率、出院者平均住院日、每门诊人次收费水平，出院者平均医疗费，医院投诉数、表扬数等内容进行公示，让群众监督，让群众明明白白看病，使医院清清白白行医。

8、完善督查考核制度，强化落实。为了进一步推出了“诚信医院”承诺自律制度，向全社会作出公开承诺。临床医技一线科室结合服务特点主动向患者推出便民措施。同时还出台了“诚信医院”工作责任制，把诚信服务、诚信执业、诚信收费、医疗质量、诚信用药、后勤服务、社会信用等各项具体“诚信服务”内容落实到每个部门和科室，设立督查小组，保证各项内容的落实。建立考核制度和诚信服务工作台帐制度，各业务部门按月或季度开展医疗质量、病历书写、病历质量、护理质量和科主任、护士长管理等考核评分。把考核评分结果与个人绩效工资挂钩，较好地促进了“诚信医院”建设。

四、落实惠民政策，深化惠民措施，着力解决百姓看病贵

首先以政治的高度，深入贯彻落实“新型农村合作医疗”制度。新农合受到社会各界认可，医院果断地抓住这一难得的历史机遇，把长期以来的“惠民”情结与政府的新政策融合在一起，围绕“新农合”政策在医院的落实采取了五项举措。

一是健全组织，建立农村合作医疗工作部;

二是对广大农民朋友从接诊、挂号、检查、住院、治疗、出院等每个环节都制定了顺畅的就医通道，同等条件下，农民患者在我院就医享有优先权和特惠权;

三是严控诊疗费用。在原来实施单病种费用总量控制的基础上，又重新理顺了20个在农民中常见的、多发的病种实施限价治疗，进一步拉低医疗价格，降幅高达25%。四是免费为来院诊治的农民患者建立健康档案，以电话随访、定期下乡义诊、上门服务的等多种形式做到跟踪治疗。

我院虽然在自查整改阶段取得了一定成绩，但与人民群众的要求相比还有一定距离，我们将继续以医院管理年的各项指标为依据，认真对照自查自纠，持续质量改进，创新性的开展工作，不断提高医疗质量，提高管理水平，更好地为人民群众服务。

科室医保整改报告篇3

作为新农合的一名工作员工，就要切实把这项解决农民“病有所医”“因病致贫”和“看病贵”、“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我院健康稳固持续发展，根据上级责任目标要求xx医院新农合自查自纠报告汇报，如下所示:

一、工作开展情况

1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的.药品目录合理规范用药。

2.参合农民就诊时确认身份后，认真审核三证并填写新农合入院登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿单及表三上有病人亲自签字或其家属注明关系并复印身份证签字，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药、过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。

4.新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范新农合医疗制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。

二、存在的问题

1、有的群众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。

2、我院工作人员对新农和政策了解不够透彻，针对此项问题，我院今年已经组织了两次全院培训，已经做到新农合政策人人知晓。

三、未来工作计划

1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审核报销费用。

2.加强本院住院病人的审核和查房力度。

3.加强管理人员和经办人员的能力，管理人员和经办人员对新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。

4.加强新农合补偿宣传使参合群众进一步了解农合对群众的益处。

5.我院将一如既往的积极配合上级管理中心的工作，为陕县新农合作出自己应尽的义务。

通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的.问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合的健康发展。

科室医保整改报告篇4

一、医疗保险基础管理：

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、达到按基本医疗保险目录所要求的.药品备药率。

3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险信息管理：

1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

3、医保数据安全完整。

四、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

五、医疗保险政策宣传：

1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。

在上级部门的`领导下，我院自医保工作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执行医保政策:

1.接到通知后，我院立即成立以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不足，积极整改，我院历来高度重视医疗保险工作，有专门的管理小组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者医疗及费用情况。

2.使医保消费透明化。

院内设有医保宣传栏，药品诊疗项目实行明码标价，为其提供费用明细，坚决杜绝冒名住院、分解住院、挂床等违规现象。

医生用药基本按照目录执行，自费药物及项目能征求患者同意，严格掌握出入院标准，争取按照医保限额规定结算，控制自费费用，为患者及时结算费用。

对医保中心每月的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进行纠正并立即改正。

3、规范全院医务人员的医疗文书书写。

医保科不定期组织年轻医生成立专项检查小组对全院医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习，对病历完善较好的医生，也给予了相应的肯定与鼓励。

4、我院长期药品费用占总费用的比例超标较大，其特殊原因是我院主要以心脑血管病治疗为主，心脑血管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费用居高不下，但我院医保领导小组决定严格监督，尽力下降其所占比例，搞好各项费用的控制审核工作。

为维护广大参保职工享受较好的基本医疗服务，我院将进一步做好定点医疗机构的质量管理工作，提高服务意识和服务水平，严把政策关，从细节入手，不断完善各项制度，力争把我院的医保工作推向一个新的高度！

科室医保整改报告篇5

为规范卫生院及辖区内医保定点一体化社区卫生室服务行为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全根据阳信县医疗保障局关于进一步加强医保定点基层医疗机构协议管理，规范各基层定点医疗机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全通知要求，对本单位及辖区医保定点一体化社区卫生室先进行自查，现将自查结果汇报如下。

1、部分卫生室卫生环境比较差，部分补偿登记表登记不规范，电话登记率比较低。

2、我辖区社区卫生室均能正常承担医保定点职能，按照医保定点服务协议合理使用医保基金无欺诈骗保行为发生。

3、对近期社区卫生室就诊参保人员进行全面梳理，未发现通过虚假宣传诱导、骗取参保人员，无借卡看病人证不符等行为、无虛构医疗服务、伪造医疗处方，医药换药，以物带药等情况发生，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。

为加强居民医疗保险管理，进一步改进工作作风，增强服务意识，提高工作效能，我院成立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。各项基本医疗保险制度健全，制定居民医疗保险门诊统筹实施办法和奖惩措施。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规情况及时改正。

加强医疗保险服务管理，提倡优质服务，方便参保人员就医.对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物带药等违法行为的发生。按协议要求执行药品销售量，按用量开处方，做到规范治疗，合理用药，不报销非病人使用药品和卫生材料，报销登记书写规范，签字手续完备。

通过此自查医保运行过程中存在的'问题，我院将严把政策关，从细节入手，控制医疗费用，提高医疗质量，认真履行医保服务协议的各项条款，总结经验，优化业务流程，加强基本医疗保险制度的宣传，更多更好的为参合患者提供优质服务，筑好医保基金的安全网，用好百姓的救命钱。

科室医保整改报告篇6

按照《遂宁市医疗保障局关于要求对医保经办机构综合检查发现问题进行限期整改的通知》（遂医保发〔2020〕73号）文件要求，县医保局高度重视、成立专班，责任到人、逐一整改，现将整改情况报告如下。

一、关于案卷资料不规范的问题

（一）卷宗归档不规范整改情况。对前期案件资料进行进一步整理、归档；建立案源登记台账、案件合议制度，并规范相应登记和记录；进一步加强人员政策培训，提高案件稽查、处理能力，规范稽查意见书、决定书等行政文书内容、审批、送达等流程，进一步完善新发案件的登记、告知、意见反馈、处理、办结等痕迹资料的规范归档、妥善保存。

（二）外伤审查资料卷宗不规范整改情况。按照《四川省医保局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）文件中《异地外伤审核表》，结合实际，增加调查意见、分管领导审签、主要负责人审批等内容，完善外伤审查相关资料。

二、关于稽核处理存在的问题

（一）在市局检查组中发现的部分金额较小时未进行扣款的现象，现已将大英县人民医院违规费用360元以《违规处理决定书》形式发送至医疗机构，在2020年11月该院的申拨款中予以审扣。

（二）已将飞虎寨村卫生室涉嫌使用过期药品的情况通报相关部门；金元乡爱民药业顺顺店违反医保相关规定涉及金额经稽查提出意见、领导审批后直接从该药店申报款中予以审扣，未在其决定书中体现扣款金额，在以后工作中我局将举一反三，加强案件告知、处理、审扣相关工作流程的衔接，形成完整受理、告知、处理、审扣工作资料、规范存档。

（三）对于全省交叉检查中发现的大英县人民医院、大英县回马镇卫生院未进行足额扣款，我局正在进一步处理，目前对大英县人民医院、大英县回马镇卫生院已送达《医疗保险违规处理决定书》（2020）第14号、（2020）第15号，对未足额扣款金额50522.61元、5060.77元进行追回。大英县玉峰中心卫生院经复核后发现违规费用已扣款到位。

（四）市局移交隆盛镇老关滩村卫生室涉嫌线索，我局进一步进行现场核查处理，并责成隆盛中心卫生院严格核查该卫生室相关药品购销存、一般诊疗人次、门诊日志等医保医疗服务行为。

三、关于稽核程序不规范问题的整改情况

我局将进一步规范稽核程序，确保《违规处理意见书》及《处理决定书》中接收人签字及公章双确认，以及在《处理决定书》中具体体现违规内容以及违规金额等项目。我局将严格按照“两定机构”协议规定，对存在暂停的定点医药机构在处理意见中具体体现暂停期限。

四、关于稽核内审工作存在问题的整改情况

加强稽查内审力度，扩大稽查内审范围及内容，内审范围监督各业务股室、各定点医疗机构、定点零售药店，内审覆盖监督执行相关医疗保险政策情况、业务经办的效率成果、执行国家会计制度、财务制度以及财经法纪情况、基金财务核算、基金执行情况、执行内部控制制度情况、执行诊疗和药品目录情况、执行诊疗和药品价格管理等工作开展情况。按照内审监督制度加强对城镇职工、城乡居民基本医疗保险、生育保险以及各项补充医疗保险监督管理，确保医疗保险各项工作规范运行、健康发展。

五、关于异地手工结算资料审核、管理不规范问题的整改情况

加强工作人员医疗保障政策培训学习，提高业务能力水平，要求审核工作人员务必以严谨、认真、细致工作态度对待每一笔审算，严格按照医保目录范围区分甲、乙、丙类费用；关于报销凭证相关人员的签字原件留存单位财务室。

六、关于生育保险政策执行不到位问题的'整改情况

立即整改，要求参保人员提供产前检查的依据和结果报告。在今后工作中要求未报销津贴人员提供生育期间的请假条。

七、关于职工补充医疗保险、大额补充医疗保险存在问题的整改情况

2020年与保险公司的职工大额补充保险协议已签订，20xx年将与承办保险公司就职工大额补充保险协议条款进行谈判，提高职工大额补充保险保障水平。

八、关于部分应参保人员未参保问题的整改情况

（一）刘书银。该人员于2018年1月去世，其家属在2018年7月才到大英县社会保险事业管理局办理参保终止，我局多划拨其死亡后2018年2月至6月，这5个月医保个人账户费用551.55元，目前，已追回该笔费用。

（二）检查中发现大英县1-6级伤残军人21人、四川齐辉机械制造公司14人、遂宁鹏铧建筑劳务有限公司3人、自主择业军转干6人未参加生育保险。一是因上级财政未划拨自主择业军转干部、伤残军人相关生育保险参保费用，该类人员只参加了职工医疗保险，为保障其个人权益，正积极与退役军人事务局协调。二是通过全市金保系统实现城镇职工医疗保险和生育保险合并征收，单位缴纳比例分别为职工医保7%加生育保险0.5%，合并后单位缴纳比例统一为7.5%，个人缴纳比例2%。

九、关于居民医保门诊统筹业务开展滞后问题的整改情况

2020年我县城乡居民医保普通门诊报销工作，因疫情期间、参保收尾工作有所滞后的影响，导致4月中旬才开通全县的城乡居民医保普通门诊报销业务。20xx年将加强与税务部门的征收工作对接，尽早开通20xx年全县的城乡居民医保普通门诊报销业务，方便参保群众就医购药。

十、关于年度送审金额计算决算错误问题的整改情况

（一）关于住院均次费用的问题，对于超均次费用的医疗机构进行通报，并要求医疗机构加强从业人员政策法规培训，规范医保医疗服务行为，将住院均次费用控制在合理的范围内。

（二）针对大英县君珉医院的应扣未扣的633元，已经在2019年10月审核金额中予以审扣，并要求相关工作人员加强工作责任心，杜绝类似情形的再次发生。

科室医保整改报告篇7

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据相关文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

1.医保科制定有医保部门工作职责、病历审核制度、特殊病管理制度、考评奖惩制度，药剂科制定有处方管理制度，医院在处方管理方面严格执行医保相关规定，门诊处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，慢性病等特殊疾病最长不超过一个月用量，同时注明理由。

2.开具的处方是严格按照《处方管理办法》的`要求，不存在重复处方，无诊断处方、分解处方等违规情况；

3.用药严格按照医保政策的要求，无明显超量、超限级等违规情况；

4.急诊留观病人管理符合医政的要求；

5.住院期间的检查、治疗、用药都是严格按照医保的相关规定，做到因病施治，坚持合理用药、合理检查、合理治疗，杜绝不合理检查、用药等情况发生。